China ha cambiado sustancialmente su sistema de salud en los últimos años. Las reformas más recientes tienen por objeto hallar un término medio entre los servicios de salud pública y los seguros privados comerciales. Actualmente, se sigue el modelo de los países que reforzaron inicialmente el papel de la privatización en la década de 1990 y a principios del siglo XXI, aunque ahora se está reorientando hacia los servicios de salud pública. Sin embargo, esto no ha sucedido sin incontables bemoles, como la aludida falta de transparencia en el funcionamiento del sistema de salud y la consecuente pérdida de confianza pública. Según el Fondo Nacional de Investigación de China para el Derecho Sanitario y el Derecho Médico la situación del sistema de salud en China yace en la incertidumbre.
Aún podría materializarse un enfoque de financiación dual de los servicios de salud que utilice tanto los recursos financieros provenientes de los impuestos como los seguros sociales; dicho enfoque ofrecería un posible modelo que serviría de orientación para los avances en otros países.
Ofrecemos un extracto de El sistema de salud de China: entre la privatización y los servicios de salud pública que profundiza en el tema y que ofrece un panorama de cómo funciona el aparato de salud en este país.
Antes del proceso de reforma económica que comenzó en 1978 se garantizaba a todos los ciudadanos de China un servicio de salud rudimentaria.
Las reformas posteriores del sistema de salud, en particular las llevadas a cabo en los diez últimos años, han socavado la calidad de los servicios de salud en China. Concretamente, al recortarse los presupuestos de las administraciones locales, estas últimas respondieron privatizando los servicios públicos, incluidos los de salud. Esto ha conducido a acalorados debates en la sociedad china, ya que la atención de salud ha llegado a ser inasequible para muchos ciudadanos.
La administración central reconoció este problema y emprendió reformas de los servicios de salud. Sin embargo, la pregunta que se plantea es en qué dirección deberían ir las reformas. ¿Son factibles los servicios de salud pública? ¿O debería concederse preferencia a la privatización de los servicios de salud? Se ha puesto de manifiesto la dificultad de que los defensores de estas propuestas alcancen un consenso, y la cuestión sigue suscitando polémica.
El concepto de servicios de salud Con la fundación en 1949 de la República Popular China, un aspecto importante de la economía planificada del país fue que la responsabilidad de los servicios de salud incumbía fundamentalmente al Estado y a las empresas estatales. A raíz de la reorientación hacia la introducción de la economía de mercado a principios de los años ochenta, las empresas estatales ya no pudieron asumir por sí solas el costo financiero de la seguridad social y los servicios de salud, fundamentalmente a causa de las presiones competitivas.
Urgía una reforma, ya que con el desglose gradual del sistema de los servicios de salud una mayoría de los residentes rurales y de los residentes urbanos desempleados ya no recibían atención médica del Estado y debían financiar sus propios costos de los servicios de salud. En 1998 se estableció un seguro de salud básico, pero su cobertura sólo se extendió inicialmente a los trabajadores urbanos. Para ilustrar la brecha de cobertura en el sistema chino a finales de la década de 1990, aproximadamente el 50 por ciento de la población urbana y el 80 por ciento de la población rural no estaban cubiertas por el seguro de salud o no tenían acceso a los servicios de salud (Ministerio de Salud – Centro de Información Estadística, 2005).
Colmar esta brecha es uno de los objetivos actuales de la política de salud china. Como para otras muchas esferas de política en el país, los servicios de salud china están divididos en dos sistemas paralelos; concretamente, uno que presta servicios en las zonas urbanas y otro que presta servicios en las zonas rurales. La decisión con respecto a cuál de estos dos sistemas pertenece un ciudadano depende del sistema de registro familiar (hukou).
Una vez registrado un ciudadano como residente rural, por ejemplo, es difícil que los miembros de dicho hogar sean transferidos a un registro urbano, y esto sólo es posible a un elevado costo financiero. Por este motivo, muchos de los llamados trabajadores migrantes viven en zonas urbanas extraoficialmente, sin ningún derecho a recibir prestaciones sociales, ya que tales derechos están vinculados con el lugar de residencia original.
En 2009 las condiciones cambiaron para los residentes urbanos, y ya no fue posible que estos hogares transfirieran su registro de residencia a una zona rural. Estos obstáculos administrativos dificultan de modo considerable la movilidad de los trabajadores y los ciudadanos. Otra cuestión importante hace referencia a la atribución de responsabilidad en lo que respecta a la política de salud en China, ya que varios ministerios están enfrentados por este motivo.
Por ejemplo, el Ministerio de Salud es responsable de la política de salud y del Nuevo Sistema de Asistencia Médica Cooperativa en las Zonas Rurales (NCMS). Sin embargo, la responsabilidad de la política del seguro social y, por ende, del seguro de salud, recae en el Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social (MOHRSS). Además, existen departamentos independientes para los respectivos ámbitos de política en la esfera del Consejo de Estado, la principal autoridad administrativa del país.
Esta constelación de actores conduce a dificultades en los procesos de toma de decisiones, ya que cada ministerio tiene sus propios objetivos y su propio programa. La administración china está dividida en un total de cinco estamentos de la administración: nacional; provincial, que también incluye las regiones autónomas; de condado; de distrito y municipal.
En el ámbito administrativo nacional y provincial, en particular, existen diferentes intereses formales que influyen en la política de salud; esta realidad entra en conflicto con las estructuras de gobernanza centralizada y causa problemas en la toma decisiones, así como en el cumplimiento de las políticas y las leyes (Bloom, 2004). Seguro médico básico para los trabajadores urbanos (UEBMI) Ya en 1988 se llevaron a cabo proyectos experimentales con respecto al UEBMI.
Las experiencias obtenidas de estos proyectos se incluyeron en la «Decisión del Consejo de Estado relativa a la creación de un sistema de seguro médico básico para los trabajadores de las ciudades y municipios», de 14 de diciembre de 1998, en la cual se especifica un marco normalizado a escala nacional para un seguro médico básico oficial. Todos los empleadores registrados en las ciudades y los municipios deben participar en el UEBMI y asegurar a sus trabajadores.
Las administraciones provinciales tienen la autoridad para decidir si las empresas de los distritos rurales, así como los agricultores independientes, deberían asegurar a sus trabajadores en el programa. En la actualidad, el UEBMI cubre tan sólo al 20 por ciento de los 1.300 millones de ciudadanos que cumplen los requisitos, lo cual equivale a más de 237 millones de personas (MOHRSS, 2011).
No obstante, teniendo en cuenta y comparando todas las ramas del seguro social en el país, el grado de extensión de la cobertura logrado por el UEBMI es superior. Los empleadores y los trabajadores pagan conjuntamente la cotización total (los empleadores pagan el 6 por ciento de la nómina mensual, y los trabajadores el 2 por ciento del salario mensual).
El UEBMI fue concebido sobre la base del asesoramiento prestado por el Banco Mundial, es decir, además de un fondo de solidaridad, cada persona asegurada ahorra un porcentaje de su salario en una cuenta personal de ahorros médicos mantenida por su respectiva Oficina de Recursos Humanos y Seguridad Social.
Las cotizaciones pagadas por los empleadores financian el fondo de solidaridad y también las cuentas personales de ahorros médicos de sus trabajadores. Las cotizaciones pagadas por cada trabajador financian únicamente su cuenta personal de ahorros médicos. El fondo de solidaridad se ha concebido fundamentalmente para pagar los costos del tratamiento hospitalario, así como los costos del tratamiento ambulatorio de pacientes con enfermedades crónicas graves específicas.
En general, el asegurado paga el tratamiento ambulatorio con los fondos de su cuenta personal de ahorros médicos, de conformidad con unas cuantías mínimas y máximas definidas. Estas cuantías específicas, así como el valor de los copagos individuales, son determinadas por la administración local.
Con el tiempo, el sistema del seguro médico para los trabajadores ha sido menos generoso como consecuencia de las reformas. Por ejemplo, si bien el antiguo sistema era, en su mayor parte, gratuito, los trabajadores asegurados deben pagar cotizaciones en la actualidad, y se ha reducido el reembolso de los costos de los servicios de salud asumidos (Zhang, 2005). Además del UEBMI, se está promoviendo un seguro de salud complementario de la empresa.
Para ofrecer una visión más completa de los trabajadores, los funcionarios y los trabajadores del sector público reciben prestaciones adicionales y existe un programa de asistencia médica para las personas vulnerables que necesitan ayuda. Seguro médico básico para los residentes urbanos (URBMI) Cuando se introdujo el sistema del UEBMI, se puso de manifiesto que aquellos que no estaban empleados –como los estudiantes y las personas con discapacidad– seguirían sin estar asegurados o permanecerían excluidos de la protección del seguro social. Hasta 2007 no se introdujeron en diversas ciudades y municipios proyectos experimentales que ofrecían un seguro médico básico a los residentes rurales que no estaban empleados. El primero de julio de 2007 se publicaron las «Directrices del Consejo de Estado relativas a la expansión del proyecto experimental del Seguro médico básico para los residentes urbanos».
Desde 2009 el URBMI se ha introducido a escala nacional, si bien la participación es voluntaria en la actualidad. El URBMI se financia mediante las cotizaciones pagadas por los asegurados y las subvenciones estatales. En la fase experimental la cuantía de la cotización era especificada por el gobierno de la ciudad respectiva.
De conformidad con el plan experimental de 2007, la persona asegurada recibía del gobierno una subvención anual de al menos 40 yuanes chinos (CNY)1, de los cuales la administración central liberaba 20 CNY para las personas que vivían en China central y oriental. En 2008 la subvención se duplicó. Desde 2012 las subvenciones con cargo a los presupuestos de la administración central y locales ascienden a 240 CNY por habitante (Oficina del Consejo del Estado, 2012). Los niños y estudiantes con discapacidades graves, las personas pobres mayores de 60 años, y los residentes que viven en zonas desfavorecidas reciben subvenciones adicionales de las administraciones central y local.
El seguro está organizado sobre la base del principio del reparto, lo cual significa que las cotizaciones pagadas por el asegurado y las subvenciones estatales se utilizan para financiar los servicios médicos y no se constituyen grandes reservas financieras. No se ha previsto introducir cuentas personales de ahorros médicos en el marco del URBMI. El URBMI se utiliza, fundamentalmente, para los costos del tratamiento hospitalario, así como para los costos del tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas específicas, de conformidad con unos límites máximos y mínimos anuales determinados por el gobierno de la ciudad.
El seguro actúa de conformidad con el principio de que «los recibos determinan los gastos»; los recibos correspondientes al tratamiento médico deben proporcionarse en el plazo solicitado; en caso contrario, el seguro no reembolsará los costos. Desde 2010 la cuantía máxima de reembolso equivale a seis veces los ingresos anuales disponibles promedio de los ciudadanos adultos locales; a partir de 2012, dicha cuantía no debería ser inferior a 60.000 CNY.
Nuevo seguro médico cooperativo rural (NCMS)
Durante el período de la economía planificada, había existido un seguro médico cooperativo rural basado en el principio de la asistencia mutua con el apoyo del Estado. A raíz de la introducción de reformas orientadas al mercado, se disolvieron las comunas populares (remin gongshe), que eran responsables de muchos aspectos de la toma de decisiones en el ámbito local en las zonas rurales, se dio marcha atrás con la colectivización de la agricultura y se introdujo un sistema de responsabilidad presupuestaria.
Como corolario de estos cambios, el sistema médico cooperativo fracasó (Duckett, 2011). En 1986 tan sólo el 5 por ciento de la población rural tenía acceso a los servicios de salud pública (Hua, 2007). La población rural debía asumir los costos de los medicamentos y del tratamiento, los cuales aumentaban sin cesar debido a la inflación y a la orientación de mercado del sistema de salud reformado.
Como consecuencia, la población rural tendía a evitar el tratamiento médico, por lo que las enfermedades se prolongaban más y aumentaba el riesgo de propagación de las enfermedades y epidemias. También había aumentado el riesgo de pobreza en los casos en que se había tenido que recurrir a los ingresos de los hogares, por ejemplo, para pagar el tratamiento de un único miembro de la familia con una enfermedad grave, como el cáncer.
Desde la década de 1990, el Gobierno chino ha emprendido la reconstrucción del seguro médico cooperativo, aunque de una forma modificada. En 2003 se introdujo el nuevo seguro médico cooperativo rural (NCMS). Según estadísticas oficiales, a finales de 2009 había 830 millones de personas aseguradas, lo cual representaba el 94 por ciento de la población (Ministerio de Salud – Centro de Información Estadística, 2009).
Este resultado se ha obtenido pese al hecho de que la participación fuera voluntaria. En realidad, sin embargo, el alto grado de participación obedece a las generosas subvenciones estatales al sistema y a la presión para afiliarse al NCMS que han ejercido las administraciones locales sobre la población rural con el fin de cumplir los objetivos del plan. En la práctica, el NCMS actúa más bien como un sistema obligatorio.
El antiguo seguro médico cooperativo se había financiado de modo principal a través de la economía colectiva rural y se había administrado a escala del municipio de la aldea. En cambio, el NCMS –aunque sigue haciéndose referencia al mismo como un seguro cooperativo y es administrado por el Ministerio de Salud– está financiado en esencia con las cotizaciones de los agricultores y las subvenciones provenientes de diferentes esferas del gobierno.
Sólo un apoyo limitado proviene de la economía colectiva. Los fondos del sistema se establecen y administran a escala de distrito. En principio, el alcance de la prestación de los servicios de salud está delimitado únicamente por el valor de dichos fondos, a menos que el Estado conceda otras subvenciones. El agricultor asegurado sólo pagaba inicialmente un mínimo de 20 CNY al año en concepto de cotizaciones, y los presupuestos de las administraciones central y local proporcionaban subvenciones (Oficina del Consejo de Estado, 2012). Además, los municipios y aldeas también deberían apoyar al NCMS si explotan empresas colectivas.
A este respecto, las administraciones de los distritos tienen la responsabilidad de establecer las directrices para cada apoyo. Los fondos del NCMS –al igual que los del URBMI– se utilizan, fundamentalmente, para sufragar los costos del tratamiento hospitalario y del tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas especificadas. El alcance y la calidad de los servicios son establecidos por las administraciones de los distritos. Con el tiempo, las subvenciones destinadas al NCMS a cargo de los presupuestos financieros centrales y locales han aumentado, al pasar de 20 CNY por habitante en 2006 a 40 CNY por habitante en 2008 y en la actualidad se sitúan en 240 CNY (como en el caso del URBMI).
En 2012 la cotización anual que deben pagar los agricultores se fijó en 60 CNY. El límite máximo de reembolso anual equivale a ocho veces los ingresos anuales nacionales promedio (Oficina del Consejo del Estado, 2012). Asistencia Médica Financiera (MFA) El programa MFA se consideró necesario porque la cobertura del UEBMI no se extendía a todos los grupos de personas, y porque el URBMI es voluntario.
Asimismo, la suficiencia de la cobertura es muy baja, lo cual requiere la realización de copagos considerables con el fin de financiar el tratamiento. Se espera que la MFA colme estas diferentes brechas de cobertura. Desde 2003 se han establecido sistemas de MFA en las zonas urbanas y rurales. De conformidad con la decisión del Comité Central del Partido Comunista y del Consejo de Estado en relación con el mayor fortalecimiento de los servicios de salud en las zonas rurales, en ese mismo año varios ministerios publicaron los «Puntos de vista sobre la puesta en práctica de la asistencia médica rural».
A finales de 2005 se había establecido un sistema de asistencia médica rural a escala nacional. El sistema se orienta a la asistencia de las familias de los agricultores pobres y hogares de «Cinco tipos de ayuda». En las áreas cubiertas por el NCMS, las personas que lo necesitan pueden recibir asistencia financiera para subvencionar su participación en el sistema médico cooperativo. En el caso de enfermedades graves, se concede a las familias la asistencia médica financiera necesaria. En lo que respecta a las familias necesitadas que no participan en el NCMS, la asistencia médica financiera se limita a atención hospitalaria.
En las zonas urbanas las personas necesitadas se definen como residentes que reciben asistencia para el mínimo existencial, aquellas que no participan en el UEBMI, aquéllas que sí participan, pero que no pueden sufragar los costos médicos, y otras que se encuentran en circunstancias difíciles. En todos los casos, la MFA se paga para financiar los costos de la atención hospitalaria. Las normas para el desembolso de la MFA en las zonas rurales y urbanas son establecidas por las administraciones locales, que crean y mantienen los fondos. En las zonas más pobres de China central y occidental, las administraciones locales reciben apoyo de la administración central (Liu, 2011; Oficina del Consejo de Estado, 2012).
El sistema de la MFA sigue siendo incipiente, y aunque su función se comprende cada vez más, su aplicación más amplia sólo tiene lugar de modo gradual. Análisis de las reformas A raíz de las reformas, la calidad de los servicios de salud ofrecidos por el sistema de salud chino se ha deteriorado. El nuevo sistema de salud sólo cubre prácticamente en su totalidad los riesgos de las enfermedades graves. Esto significa que la atención básica de salud y el tratamiento ambulatorio deben ser autofinanciados por el asegurado (Ge y Gong, 2007).
Además, las normas relativas a los límites mínimos y máximos del reembolso son tan estrictas que en el caso del UEBMI, en promedio, aproximadamente el 40 por ciento de los costos deben ser sufragados por el asegurado (Gao, 2006); en el caso del NCMS constituye más del 70 por ciento (Grupo de Evaluación, 2006).
Esto representa una clara disminución del grado de cobertura en comparación con los servicios de salud proporcionados en el momento de la economía planificada. El UEBMI incluye un sistema de cuentas personales de ahorros médicos utilizadas para los costos del tratamiento ambulatorio.
Este modelo, copiado del seguro oficial de pensiones, ha sido criticado por observadores (Gao, 2006; Rösner, 2004) debido a que considera de una manera muy limitada el papel de solidaridad que desempeña el seguro social –sólo el 4,2 por ciento del salario total asegurado se transfiere al fondo de solidaridad del seguro de salud–, de tal modo que el asegurado debe financiar predominantemente el seguro básico de salud (Lin, 2002; Ge y Gong, 2007).
Asimismo, los costos de administración correspondientes a las cuentas personales de ahorros médicos en relación con el bajo nivel de cotizaciones transferidas a las mismas son relativamente altos, mientras que el tipo de interés pagado sobre los ahorros individuales es bajo. A su vez, los saldos individuales pueden ser utilizados por el asegurado con fines que no sean sufragar los costos médicos, por ejemplo, con la aprobación de los organismos responsables, pueden utilizarse para adquirir bienes en determinados comercios (Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, 2007a).
Ese es el motivo por el que se ha propuesto, reiteradamente, acabar con las cuentas personales de ahorros médicos, propuesta a la que el Gobierno chino ha decidido no dar curso hasta la fecha. Con respecto a los objetivos de las reformas del sistema de salud, el Estado sólo ha alcanzado un objetivo hasta ahora, a saber, la reducción de su propia carga financiera.
La suma total de los gastos de los servicios de salud ha aumentado, al pasar del 3,17 por ciento del producto interno bruto (PIB) en 1980 al 5,62 por ciento del PIB en 2003. Sin embargo, sólo el 17 por ciento de los costos en 2003 fueron financiados con cargo al presupuesto estatal (Chen y Wang, 2007); los ciudadanos han tenido que hacer frente al incremento de los gastos de los servicios de salud.
En la actualidad, los costos de los servicios de salud se han convertido en la tercera partida más importante de gastos familiares, después de la comida y la educación (Ministerio de Salud – Centro de Información Estadística, 2005). Debido a la facilitación inadecuada de protección de seguridad social, los ciudadanos se ven obligados a ahorrar más para financiar su vejez y sus enfermedades. Esto impide el desarrollo de la demanda interna, la cual constituye un objetivo importante para el Gobierno chino con miras al crecimiento económico sostenible.
Los ciudadanos, los expertos y los institutos de investigación oficiales han criticado la reforma del sistema de salud, al considerar que ha fracasado (Wang, 2003; Ge y Gong, 2007). Privatización de los hospitales públicos La prestación de servicios públicos de salud está estrechamente vinculada con la concepción del régimen de seguro social y sus prestaciones y servicios. La mayoría de los médicos de China trabajan en hospitales, y los hospitales desempeñan un papel fundamental en los servicios de salud. Por este motivo, todo análisis del sistema de salud del país debe tener en cuenta el papel de los hospitales públicos como importantes proveedores de servicios.
En la economía planificada, el sistema de salud pública formaba parte integrante del bienestar social y estaba subvencionada por el Estado. El Estado controlaba el precio de los servicios médicos y los medicamentos con el fin de cerciorarse de que los servicios de salud eran asequibles para todos los ciudadanos.
Antes de 1978 más del 50 por ciento de los ingresos de los hospitales provenía del presupuesto del Estado (Wang, 2005). A partir de 1985, con el fin de reducir la carga impuesta al presupuesto del Estado, el gobierno introdujo reformas en los servicios de salud y concedió una mayor autonomía a los hospitales, lo que condujo a un grado considerable de privatización. Desde 1985 los hospitales, y también los ciudadanos asumen un porcentaje mayor del costo de los servicios de salud (Liu, 2011).
A finales de los años noventa, las subvenciones estatales apenas representaban el 6 por ciento de los ingresos de los hospitales (Wang, 2005). Con el fin de ayudar a cubrir las necesidades en materia de gastos el gobierno autorizó a los hospitales públicos a especificar los precios de los servicios médicos y de los medicamentos. Como consecuencia, los ingresos derivados de los servicios y los medicamentos se han convertido desde entonces en la principal fuente de ingresos de los hospitales públicos. La mayor autonomía de los hospitales y, en particular, la facultad para especificar los precios abrió la vía a posibles abusos en el sistema (Meng y otros, 2004), ya que los médicos de los hospitales podían recetar servicios y medicamentos no aptos para las necesidades de los pacientes y preparar facturas infladas.
Los costos de los tratamientos aumentaron de manera drástica en la década de 1990, lo que se tradujo en que muchos pacientes fueran incapaces de asumir los costos. En general, los pacientes trataban de evitar el tratamiento o se empobrecían debido a la gran carga financiera que suponía el tratamiento (Liu, 2011; Darimont, 2009; Duckett, 2010).
Un resultado de la reforma del servicio público de salud fue la expansión de los grandes hospitales urbanos, mientras que los centros de salud para los servicios de salud primaria y preventiva se cerraron debido a la falta de apoyo financiero estatal. Al reducirse el acceso a dichos servicios de salud, las enfermedades infecciosas y epidemias han aumentado en los últimos años (Wang, 2003). Tras la crisis del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) en 2003, la reforma del sistema de salud se cuestionó cada vez más, y se instó al gobierno a asumir la responsabilidad de la financiación y mantenimiento del sistema de salud (Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, 2007b).
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*Darimont, B. and Liu, D. (2013), El sistema de salud de China: entre la privatización y los servicios de salud pública. Revista Internacional de Seguridad Social, 66: 105–126. doi: 10.1111/isss.12005. El artículo fue patrocinado por el Proyecto de Investigación del Fondo Nacional de Investigación de China para el Derecho Sanitario y el Derecho Médico.
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